盐边医保〔2019〕26号（关于进一步加强医疗保障扶贫政策宣传工作的通知）

盐边医保〔2019〕26号

盐边县医疗保障局

关于进一步加强医疗保障扶贫政策宣传工作的通知

各乡（镇）人民政府，各帮扶责任单位，各定点医药机构：

为贯彻落实中央、省、市、县“两不愁，三保障”脱贫攻坚决策部署，进一步做好农村贫困人口医疗保障工作，推动工作有效落实，确保医疗保障扶贫政策深入人心、惠及民众，巩固和提升帮扶责任人和贫困人口对医疗保障扶贫政策的知晓率和满意度，让全县贫困人口熟知当前各项医疗保障政策，让他们看得起病，看得好病，方便看病，有效防止因病致贫、因病返贫现象，助推全县脱贫攻坚步伐。为此，我局对现行医疗保障扶贫政策进行了汇总整理，并制作了《盐边县医疗保障扶贫政策宣传指南》《盐边县建档立卡贫困人口医疗保障宣传手册》，现将《宣传指南》《宣传手册》电子版发送给你们，请结合各自工作开展好宣传。

附件：1.盐边县医疗保障扶贫政策宣传指南

2.盐边县建档立卡贫困人口医疗保障宣传手册

盐边县医疗保障局

2019年9月9日

附件1：

盐边县医疗保障扶贫政策宣传指南

建档立卡贫困人口医疗保障扶贫政策包括医疗保险（基本医疗保险、大病保险、补充保险、医保倾斜支付）、医疗救助和卫生扶贫救助三个部分。医疗保险和医疗救助由县医疗保障局负责，卫生扶贫救助由县卫健局负责。

一、医疗保障扶贫政策

（一）医疗保险

1.免费参保：建档立卡贫困人口全部免费纳入城乡居民医保（一档缴费）参保范围，个人不缴费，由政府全额代缴保险费。每年根据扶贫移民部门认定的建档立卡人口，统一组织、办理参保缴费，费用由省、市、区（县）财政按比例承担。2019年度我县锁定的建档立卡贫困人口为17183人，由财政部门按我市制定的最低档次缴费标准（220元／人）给予全额代缴，目前,我县建档立卡贫困人口100%参保。

2.医疗保险报销及倾斜支付政策

（1）普通门诊待遇倾斜支付。建档立卡贫困人口在县域内公立医疗机构普通门诊享受医保倾斜支付，发生的合规普通门诊费按70%报销，一个统筹年度内可报销300元（注:普通人员只能报销100元）。

（2）门诊特殊疾病补助政策。建档立卡贫困人口患门诊特殊疾病（一类和二类门诊特殊疾病）的，由个人提交相关病历资料及申请（资料交在县政务中心医保窗口），经市医保部门统一审核，符合条件的可享受门诊特殊疾病门诊补助。一个统筹年度内可报销500元。

一类门诊特殊疾病补助报销标准：其门诊费视同住院费报销。

一类门诊特殊疾病病种目录：1.恶性肿瘤（含白血病）；2.器官移植术后的抗排异药物治疗（含透析治疗）；3.系统性红斑狼疮；4.尿毒症透析；5.再生障碍性贫血；6.血友病；7.地中海贫血；8.重型精神病（包括精神分裂症；偏执性精神病；躁狂发作；双相性情感障碍；阿尔茨海默病；脑器质所致精神障碍；癫痫所致精神障碍；中毒性精神障碍等）；以下病种限0-14周岁学生儿童：9.自闭症（限精神专科医院）；10.精神发育迟滞（限精神专科医院）；11.脑瘫康复治疗；12.先天性心脏病；以下病种限0-6周岁儿童，康复治疗期限一年：13.脑炎/脑膜炎所致智力障碍;14.颅脑外伤所致智力障碍(无第三方责任人);15.中毒所致智力障碍(无第三方责任人)；

二类门诊特殊疾病补助报销标准：门诊费（政策范围内费用）按70%比例报销，一个统筹年度内最高可报销500元。患有多种二类门诊特殊疾病的病人，最多可申请两个病种享受补助。

二类门诊特殊疾病病种目录：1.肺结核；2.类风湿关节炎；3.系统性硬化病；4.帕金森氏病；5.糖尿病；6.高血压2级以上伴心、脑、肾损害；7.各种心脏病（心功能达Ⅲ级）；8.冠心病；9.肝硬化、病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性肝炎（限中晚期）；10.肌萎缩侧索硬化；11.重症肌无力；12.甲亢；13.甲减；14.慢性肾功能衰竭；15.肾病综合征；16.干燥综合征；17.强直性脊柱炎；18.癫痫病；19.苯丙胴尿症; 20.急性脑血管病。

（3）住院医疗待遇倾斜支付。建档立卡贫困人口在县域内立定点医疗机构就医的，优先落实贫困人口“十免四补助”医疗扶贫政策。建档立卡贫困人口在县域内公立医疗机构住院的，可享受医保倾斜支付政策，住院费按照医疗保险（基本医保、大病保险、补充保险、医保倾斜支付）、医疗救助、卫生扶贫救助顺序给予报销。

住院费医保倾斜支付政策：政策范围内合规费用（住院总费用 - 医保“乙类”费用10% - 医保“丙类”）给予全额报销。

建档立卡贫困人员在县域内公立医疗机构住院时，必须出示本人社会保障卡和精准扶贫手册原件住院，县域内定点医疗机构不收建档立卡贫困人员住院押金，出院时按政策结算。

县域内公立医疗机构：县人民医院、县中医院、县第二人民医院、县内各乡镇卫生院、县妇幼保健

（4）建档立卡贫困人口未在县域内公立定点医疗机构就医的，不能享受医保倾斜支付待遇。

建档立卡贫困人口在县域外医疗机构住院基本医疗报销标准：

◇市内二级医疗机构： 医保基金报销金额＝（医保政策范围内住院费-起付线600元）×75%。

◇市内三级医疗机构：医保基金报销金额＝（医保政策范围内住院费-起付线800元）×63%。

◇省级及以外医疗机构(转院)：医保基金报销金额＝（医保政策范围内住院费-起付线1000元）×58%。

◇省级及以外医疗机构(非转院)：医保基金报销金额＝（医保政策范围内住院费-起付线1200元）×48%。

建档立卡贫困人员在县域外市内定点医疗机构住院的，出示本人社会保障卡，要交住院押金，出院时按相关政策报销医疗费用。

（5）大病保险和补充保险倾斜报销：

大病保险倾斜报销：建档立卡贫困人口在一个统筹年度内单次或累计发生的住院医疗费用经基本医疗保险统筹基金报销后的费用（医保“丙类”费用除外）纳入大病保险支付范围，并享受大病保险倾斜支付。大病保险倾斜报销起付线为7000元（比普通人员降低50%），个人承担费用（医保“丙类”除外）超过7000元以上的费用分别按60%、70%、80%三段标准予以倾斜报销，即：起付线7千元以上至3万元的费用按60%报销，3万元至5万元的费用按70%报销，超出5万元以上部分比例80%；

补充保险报销标准：一个统筹年度内，建档立卡贫困人口单次或累计发生的住院医疗费用（医保“丙类”费用除外）超过基本医疗保险报销封顶线（6万元）的费用，减去大病保险报销费用，剩下的费用（医保“丙类”费用除外）由补充保险按50%标准给予报销，一个年度内补充保险报销封顶限额为24万元。

3.医疗保险住院费报销限额： 建档立卡贫困人口在一个统筹年度内发生的住院医疗费用，基本医疗保险基金（含医保倾斜支付）报销6万元，补充保险报销报销24万元，2019年大病保险不设报销限额。

4.医疗保险异地就医政策：

市外异地就医备案：建档立卡贫困人口在我市外就医住院的，需按照我市医疗保险分级诊疗、转诊转院、异地就医备案等政策规定，办理转院手续或异地就医登记备案手续，其医疗费予以报销。市外异地就医备案可在辖区内定点医疗机构医保办咨询，也可在区政务中心医保服务窗口咨询办理（咨询电话8658086、8655320；异地就医备案网络办理：QQ(2150937580)、微信（ybxylbzj）以及“四川医保”“攀枝花智慧医保”手机 APP 等多种服务渠道，方便群众备案，逐步实现备案服务“不见面，零跑腿”。

市外异地就医联网结算：建档立卡贫困人口市外就医按规定办理异地就医联网备案手续，并选择在开通异地联网结算的医疗机构住院的，其属于医疗保险报销的费用可通过医保系统直接在异地医院前台报销，个人只需支付个人承担的费用；对在未开通异地联网结算网络的医疗机构住院的，其医疗费只能由个人全额垫付费用后凭出院证、费用发票、费用清单等资料回参保地审核报销。

报销标准：建档立卡贫困人口市外异地就医住院费报销标准和其他参保普通人员相同，具体标准：转市外上级医院的，医保报销起付线为1000元，报销比例降低5%；急症住院或其他，起付线为1200元，报销比例降低15%。

5.医疗保险基金不予支付的医疗费用：

（1）主观故意行为或常人可以避免的医疗需求，如：自杀、自伤、自残、吸毒、戒毒、酒后意外等导致的医疗费；

（2）违法违规行为导致的医疗费，如偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害方的医疗费；

（3）应当由工伤、生育保险基金支付及公共卫生负担的费用；

（4）计划生育手术及并发症后续治疗的费用（含流产、引产、取环、结扎等），但不包含病理性计划生育手术费用；

（5）交通事故、责任事故等有第三方责任人的意外伤害事故；

（6）各种非功能性整容、美容、矫形手术等费用；

（7）国家、省、市有关部门规定的其它不予支付的情形。

（二）医疗救助

救助标准：建档立卡贫困人口发生的住院费用经医疗保险报销后，个人承担的费用扣除医保“丙类”自付费用后剩余部分按70%的比例给予救助，每人每年累计救助最高不超过5万元。

因违法违纪、打架斗殴、寻衅滋事、交通肇事、酗酒、赌博、吸毒、自杀、自残、医疗事故等引发的伤害和由第三方承担赔偿责任的医疗费用等，不实行救助。

（三）卫生扶贫救助

救助对象及标准：我县建档立卡贫困人在享受现有医疗保险、医疗救助政策的基础上，仍然存在与看病就医直接相关的特殊困难，纳入卫生扶贫基金救助范围。重点对建档立卡贫困人口在定点公立医疗机构未纳入报销的门诊及住院费用和按规定转院到异地就医未能完全报销的合规费用实施救助。救助的前提是医疗保险（基本医保、大病保险、补充保险、医保倾斜支付）、医疗救助报销后，剩下的费用才能申请卫生扶贫救助基金进行救助。救助标准：一般控制在每户每年500-5000元之间，对需要超过救助标准的特殊困难患者，根据家庭实际困难情况，报县人民政府批准后实施救助。门诊费用达到500元以上可申报救助，可多笔累计。卫生扶贫救助基金发放到贫困家庭银行账户上，禁止现金发放。

卫生扶贫救助基金不予救助的医疗费用：1、不能提供有效收据或原始证明的，提供虚假证明和涂改、伪造原始单据的；2、自身违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒和赌博等引发的伤害；3、交通肇事、医疗事故、安全生产责任事故等应由第三 方承担赔偿责任的；4、变性、镶牙、整容等非疾病治疗的；5、法律、法规和政策规定的其他情形。

二、医疗保障扶贫“一站式”结算服务

“一站式”结算服务：我县推行医疗保险、医疗救助、卫生扶贫救助“一站式”结算服务。建档立卡贫困人口凭社会保障卡或身份证、户口簿以及贫困手册等相关证件在县域内公立医疗机构登记就诊或住院，门诊结算或出院结算时，属于医疗保险（基本医保、大病保险、补充保险、倾斜支付）、医疗救助、卫生扶贫救助报销的费用在医疗机构“一站式”给予报销（其中：医疗保险和医疗救助实现“一单制”结算），其报销的费用分别由县医保局、县卫健局同医疗机构结算，病人个人只需支付个人应承担的医疗费。

特别提示：

1.建档立卡贫困人口未在县域内公立医疗机构就医的，其卫生扶贫救助报销不能纳入“一站式”结算，需由个人凭相关身份证明、费用结算单据、发票、病历资料等到县卫健部门(乡镇卫计办)办理救助。

2.对在市外就医住院、以及市内就医因特殊情况未纳入“一站式”结算的，其医疗救助只能按个人申报救助程序办理。即：个人提交资料交县医保政务中心窗口审核支付到本人社保卡账户。个人申报材料包括：①申请书；②建档立卡贫困户扶贫手册户主页及成员页复印件；③住院费用结算票据原件；④医保报销支付表原件；⑤住院用药清单原件；⑥出院证明原件；⑦申请人户口页及身份证复印件，申请人非户主，需同时提供户主户口页及身份证复印件；⑧申请人本人社保卡复印件。

3.未纳入“一站式”结算由个人申请办理医疗救助、卫生扶贫救助的，其救助报销的费用直接划转到本人社会保障卡账户，不得领取现金。

三、几个需要注意的问题

（一）个人负担比例控制的问题

建档立卡贫困人口在县域内公立医疗机构就医（住院和慢性病门诊维持治疗）发生的医疗费首先按医疗保险政策给予报销后（包括基本医保、大病保险、补充保险、倾斜支付），剩下的个人自付费用由医疗救助给予报销，最后再由卫健部门卫生扶贫基金给以救助，通过上述三个途径报销或补助后，病人个人自付比例控制在10%以内。

建档立卡贫困人口未在县域内公立医疗机构就医（住院和慢性病门诊维持治疗）的，不能享受医保倾斜支付政策。

医疗保险给予倾斜支付的费用必须是合规的医疗费用，医保“乙类”费用的10%和医保“丙类”费用属于自付费用，不得纳入医保统筹基金支付范围。

贫困人口医疗费通过医疗保险（基本医保、大病保险、补充保险、倾斜支付、）、医疗救助、卫生扶贫基金补助报销后，杜绝出现个人“零支付”情况。

（二）医疗保障基金安全监管要求

建档立卡贫困人口看病就医享受医保倾斜支付政策，同时还享受医疗救助、卫计扶贫救助，个人负担医药费极少，因此，要求各医疗机构要严格执行医保政策，严格把握病人住院疾病指征，坚决防止低指征入院、门诊串换升格住院治疗、压床治疗、挂床治疗等不合理医疗、过度医疗等违规行为，建档立卡贫困人员也要自觉配合医疗机构，按政策规定就医、结算报销医药费，避免造成医保基金流失、损失和浪费。

盐边县医保局办公室 2019年9月3日印发