瑞达“3.10”交通道路事故调查报告

　　2022年3月10日10时5分左右，攀枝花市盐边县新九镇G227国道K2588+750m（盐边县新九镇牛坪子公路养护管理站旁）道路施工处，发生一起施工车辆（压路机）伤害事故，造成一人死亡。依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定和盐边县人民政府《事故调查授权书》授权，盐边县应急管理局牵头成立了攀枝花瑞达交通工程有限责任公司“3.10”施工安全事故调查组，由县应急管理局、市交通运输局、县纪委监委、县总工会、县公安局、新九镇人民政府等有关单位派员组成，全面开展事故调查处理工作。

　　经事故调查组现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位和责任人员的处理建议、整改意见和防范措施，现将事故调查情况报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故时间：2022年3月10日10时5分左右

　　（二）事故地点：G227国道K2588+750m（盐边县新九镇牛坪子公路养护站旁）

　　（三）事故类别：车辆伤害

　　（四）事故性质：生产安全责任事故

　　（五）责任等级：一般事故

　　（六）直接经济损失：约160万元

　　（七）事故伤亡情况：本次事故造成1人死亡

　　（八）事故模拟图及现场照片

　　二、涉事单位情况

　　攀枝花瑞达交通工程有限责任公司（简称瑞达公司）成立于2002年1月11日，是由攀枝花市公路养护管理总段出资组建而成的国有独资公司，现隶属于攀枝花交通发展（集团）有限责任公司，位于攀枝花大道南段嘉旺巷9号，注册资本叁仟万元整，法定代表人刘可亮，营业执照统一社会信用代码：9151040073486609XX，营业期限2002年1月11日至2052年1月11日。经营范围包括：公路工程、桥梁工程、场坪工程、市政工程、工业及民用建筑工程等。安全生产许可证：（川）JZ安许证字（2005）000652，主要负责人储建国，许可范围：建筑施工，有效期：2020年1月9日至2023年1月9日。

　　三、事故发生经过、抢救及善后情况

　　（一）事故发生经过

　　1.2022年3月10日8时左右，储定林（班组长）组织张定坤（死者、测量员）、李重南（测量员）、徐太松（压路机驾驶员）等人员，在G227线盐边县桐子林镇（深沟箐至摩梭锣村）段公路中修工程项目作业处开展班前会交代安全注意事项，随后班组人员穿戴好劳动防护用品后按照项目分工开始各自作业。

　　2.2022年3月10日10时左右，张定坤与李重南一组在G227道路K2588+750m处（牛坪子公路养护管理站旁），发现压路机处于较远的位置，便在此路段对沥青相关技术质量进行测量，张定坤背对雅江桥方向稳塔尺，李重南当时在张定坤正面前方约20余米处观测数据，储定林当时在张定坤后方约60余米处测摊铺温度。

　　3.2022年3月10日10时5分左右，徐太松驾驶压路机（徐工XPS303、重约30T）按施工工艺倒行复压至牛坪子公路养护管理站处，当时徐太松只对压路机正前方处擦油工人进行观察，未注意观察所处压路机后方的测量员张定坤，正当徐太松驾驶压路机即将倒行复压向背对压路机的张定坤时，储定林已发现压路机跟张定坤距离较近的情况，急忙朝徐太松驾驶的压路机及张定坤方向奔跑和呼喊，由于施工噪声等原因，徐太松、张定坤两人均未发现储定林所作出的行为表现，随即徐太松驾驶的压路机倒行压向张定坤，此时压路机右方出现一下颠簸，徐太松急忙观察后视镜后发现有个身穿红色工装的人趴在地上，于是赶紧驾驶压路机前移约两三米，然后停车下来查看；这时储定林、李重南两人也已至事发地点查看情况，众人见张定坤身体正面朝上、右腿被压路机压伤，正躺在地上呻吟，因天气炎热、刚铺设的沥青路面温度过高，储定林连忙和随后赶到的两名民工将张定坤抬到路边，此时储定林发现张定坤的呻吟声逐渐减弱，在对其进行简单心脏按压复苏的同时，李重南分别拨打120、110进行求救和报警；10时30分左右，120救护车到达现场，救护人员随即对张定坤进行现场抢救，由于其失血过多，抢救无效当场死亡（盐边县人民医院于2022年3月10日出具死亡证明）。

　　（二）事故救援情况

　　事故发生后，市交通运输局、县公安局、县应急管理局、新九镇政府相关人员分赴事故现场，及时开展事故应急救援及调查处置工作。

　　（三）事故善后情况

　　事故发生后，经盐边县人民政府授权，县应急管理局及时会同市交通运输局、县总工会、县公安局、县纪委监委、新九镇政府组成“3.10”事故调查组，调查组及时协调瑞达公司和死者家属开展善后工作。目前，瑞达公司已与死者家属签订补偿调解协议书，瑞达公司及死者家属暂未出现维稳信访等不稳定因素。

　　四、事故原因及性质认定

　　事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则开展事故调查，通过调查取证，认定本次事故发生的原因及性质如下：

　　（一）事故直接原因

　　压路机驾驶员徐太松违反操作规程、疏忽大意、观察不善驾驶压路机碾压到处于压路机后方违反作业规程、站位不当的张定坤是导致事故发生的直接原因。

　　（二）事故间接原因

　　1.隐患排查不到位。该项目开工后，瑞达公司开展的安全检查不到位，公司安环部检查记录只是大致提出一些工作要求，无安全隐患和整改记录，该项目存在交叉作业、“三违作业”现象；2022年3月1日后，瑞达公司主要负责人和公司安环部负责人未对该中修工程项目进行安全检查，形成一定程度的安全管理真空。 

　　2.安全培训不到位。瑞达公司新进员工岗前三级教育未达到《生产经营单位安全培训规定》24学时，且实际时间更短，平时安全教育以班前会代替，致使工人安全意识淡漠，忽视施工作业安全要求。

　　3.安全制度不健全。项目班组长、操作人员、测量人员等安全生产责任制不健全，施工方案中安全措施不健全，全文只有4句话安排职业健康与安全管理措施，未以文件的形式明确兼职安全员的具体职责，致使兼职安全员带头违反作业相关规程。

　　4.风险辨识不到位。针对道路施工中存在交叉作业现象，瑞达公司未对交叉作业进行安全风险辨识，也未提出针对性的管控措施。

　　5.应急处置不到位。项目应急预案中未编制车辆伤害应急救援预案，压路机驾驶员碾压到测量人员后慌乱操作，可能导致不安全行为，班组人员也未进行有效的应急处置。

　　（三）事故性质认定

　　经事故调查组调查认定：本次事故是一起一般生产安全责任事故。     

　　五、事故责任认定及处理建议

　　调查组根据事故调查核实的情况和事故原因分析，依据《中华人民共和国安全生产法》《四川省安全生产条例》《安全生产行政执法与刑事司法衔接工作办法》等有关法律法规的规定。现对责任单位和现场责任人员进行事故责任认定并提出如下处理意见：

　　（一）建议给予行政处罚的单位及人员。

　　1.攀枝花瑞达交通工程有限责任公司现场隐患排查不到位、安全培训教育不到位、安全规章制度不全、安全风险辨识管控不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十八条、第四十一条和第四十四条之规定，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款规定，建议由县应急管理局对攀枝花瑞达交通工程有限责任公司处以人民币80万元罚款。

　　2.储建国（瑞达公司总经理）负责公司全面工作、安全生产第一责任人，因其隐患排查督促不到位、安全培训教育落实不到位、未健全全员安全生产责任制、安全风险辨识管控不到位、未健全安全规章制度，对事故发生负主要管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十一条之规定，依据《安全生产法》第九十五条规定，建议由县应急管理局对储建国处以人民币5.4万元罚款（上一年年收入百分之四十）。

　　3.庄波（瑞达公司工程质检部副部长、G227线深沟箐至摩梭锣村段项目主要负责人）主要负责该项目沥青铺筑施工作业段管理工作，因其现场隐患排查不到位、安全培训教育落实不到位、施工方案安全防范措施编制不全、安全风险辨识管控不到位、未及时制止“三违”行为，应对事故发生负次要管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条之规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急管理局对庄波处以人民币2.08万元罚款（上一年年收入百分之四十）。

　　4.李重南（瑞达公司技术员兼安全员）主要负责施工技术及安全管理工作，因其现场隐患排查不到位，安全风险辨识管控不到位、不仅未及时制止“三违”行为，还带头违反施工流程作业，应对事故发生负次要管理责任，其行为违反了《安全生产法》第二十五条之规定，依据《安全生产法》第九十六条规定，建议由县应急管理局对李重南处以人民币2.25万元罚款（上一年年收入百分之三十）。

　　（二）建议追究刑事责任的人员

　　压路机驾驶员徐太松因疏忽大意、瞻前不顾后、应急处置不当、违反操作规程，造成压路机倒行作业过程中右后车轮压向张定坤右腿，导致张定坤创伤性大失血死亡，其行为涉嫌刑事范畴，建议移交公安机关予以处理。

　　（三）建议不予追究责任的人员。

　　瑞达公司测量员张定坤违反施工作业规程，安全意识淡漠，测量站位不当是造成此次事故的直接原因之一，鉴于张定坤已在此次事故中身亡，建议不予追究其相关责任。

　　六、事故防范和整改措施建议

　　（一）企业要通过自查自改的方式完善“一岗双责”“三管三必须”等制度，并严格按照制度规定，对标自查，认真落实相关法律法规、企业规章制度的要求。

　　（二）企业要加强对岗位安全生产风险隐患的排查、辨识、分级管控，确保隐患排查制度落实到位，及时发现、整治作业隐患，真正做到安全生产。

　　（三）企业要加强对施工现场的安全管理，及时制止并纠正“三违”行为，杜绝违规交叉作业，完善施工作业方案，并加强对机械设备的安全管理、日常维护保养。

　　（四）企业对本次事故要引以为戒，召开警示教育会，深刻剖析事故原因，进行事故警示教育，举一反三，加大宣传贯彻，提高职工“自保、互保”意识，牢固树立全员安全生产理念。

　　（五）企业要对施工过程中的交叉作业情况进行全面排查，如无必要进行交叉作业应立即制止，有必要进行交叉作业，必须严格落实各项安全防范措施。

　　附件2

　　《安全生产法》相关规定

　　1.第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

　　2.第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。

　　3.第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　4.第四十一条：生产经营单位应当建立安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

　　5.第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。

　　6.第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

　　7.第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

　　8.第一百一十四条第一款：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门按照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。

　　盐边县应急管理局办公室

　　2022年4月27日印发