盐边县医疗保障局关于通报2024年第三批20起典型违规案例的通知

县医保事务中心、各定点医药机构：

为保持打击欺诈骗保高压态势，不断强化医保基金监管震慑效应，达到“查处一案、警示一片、教育一方”的效果，按照《四川省医疗保障局关于规范医保基金监管典型案例曝光有关事项的通知》要求，现将我县2024年第三批20起医保违规典型案例在全县范围内进行通报，请各单位以案为鉴、以案促改，不断增强维护医保基金安全意识，筑牢医保基金安全防线。

 

附件：盐边县医疗保障局关于2024年第三批20起典型

违规案例的情况通报

 

 

 

盐边县医疗保障局

2024年12月30日

 

 

 

附件

 

盐边县医疗保障局

关于2024年第三批20起典型违规案例的情况通报

 

一、盐边仁康医院违规使用医保基金案

2024年11月四川省医疗保障基金专项工作组对该院开展专项检查工作，发现该院存在：1.超禁忌症使用电针；2.超说明书使用注射用法莫替丁；3、多收取护理费用；4.检验科的设备未按规定校准。共涉及违规费用3979.41元，根据《攀枝花市定点医疗机构医疗保障服务协议》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金3979.41元；2.缴纳违规行为违约金8312.12元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

二、盐边县中医院违规使用医保基金案

2024年11月根据疑点数据线索，盐边县医疗保障事务中心对该院“限儿童使用”药品结算数据进行核查后发现该院存在：违反医保目录规定，将超出医保目录或支付范围的费用纳入医保基金支付，涉及违规费用99.6元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金99.6元；2.缴纳违规行为违约金99.6元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

三、盐边仁康医院违规使用医保基金案

2024年11月根据疑点数据线索，盐边县医疗保障事务中心对该院“限儿童使用”药品结算数据进行核查后发现该院存在：违反医保目录规定，将超出医保目录或支付范围的费用纳入医保基金支付，涉及违规费用36元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金36元；2.缴纳违规行为违约金36元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

四、盐边惠爱精神病医院合伙企业（有限合伙）违规使用医保基金案

2024年8月根据国家、省、市医保局的工作部署，盐边县医疗保障局联合民政、卫生健康、残联四部门对该院特殊困难人群就医情况进行现场检查，发现该院存在：违反“七吻合”，涉及6人次病程记录书写时间与实际不一致、各类精神科量表记录时间与住院时间不符，涉及违规金额15004.76元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金15004.76元；2.缴纳违规行为违约金30009.52元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

五、盐边县红果中心卫生院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.降低标准住院，涉及1例，违规金额795.67元；2.违反“七吻合”，涉及1人次，违规金额7.2元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金802.87元；2.缴纳违规行为违约金810.07元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

六、盐边县人民医院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.降低标准住院，涉及1例，违规金额651.95元；2.违反“七吻合”，涉及4例，违规金共计631元；3.违反限制性用药和治疗规定，涉及5例，违规金共计790.32元；4.重复收费，涉及2例，违规金共计131.2元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2204.47元；2.缴纳违规行为违约金2966.67元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

七、盐边县新九镇卫生院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：违反“七吻合”，涉及18人次，涉及违规金共计1003.6元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金1003.6元；2.缴纳违规行为违约金2007.2元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

八、盐边县永兴中心卫生院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.降低标准住院，涉及3例，违规金额共计2688.93元；2.违反“七吻合”，涉及1例，违规金额43.9元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2732.83元；2.缴纳违规行为违约金2776.73元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

九、盐边县中医院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.违反“七吻合”，涉及2例，违规金共计2298元；2.过度检查、过度治疗、过度用药，涉及6例，违规金共计610.9元；3.重复收费，涉及1例，违规金额75元；4.超标准收费，涉及2例，违规金共计406元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金3389.9元；2.缴纳违规行为违约金6779.8元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十、盐边惠爱精神病医院合伙企业（有限合伙）违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.精神科量表实际开展与收费不一致，违反“七吻合”，涉及27人次，违规金共计40925.1元；2.不符合医保政策规定的外检项目纳入医保支付，涉及1人次、违规金额72.9元；3.违反医药价格政策规定，涉及223人次、违规金共计892元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金41890元；2.缴纳违规行为违约金123740.2元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十一、盐边县红格镇丁一牙科诊所违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：超标准收费，涉及2人次，违规金额共计200元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金200元；2.缴纳违规行为违约金400元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十二、盐边县第二人民医院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.高套点数，涉及1例，按照年度清算点数点值折算的违规金额共计574.65元；2.违反“七吻合”，涉及6例，违规金共计1827元；3.过度检查、过度治疗、过度用药，涉及5例，违规金额共计148.47元；4.违反限制性用药规定，涉及1例，违规金额880.3元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金3430.42元；2.缴纳违规行为违约金7129.84元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十三、盐边县惠民中心卫生院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.违反“七吻合”，涉及3人次，违规金共计2881.03元；2.过度检查，涉及2例，金额共计22.6元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2903.63元；2.缴纳违规行为违约金5807.26元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十四、盐边仁康医院违规使用医保基金案

2024年6月开展医疗保障基金使用情况全覆盖现场检查中发现该院存在：1.高套点数，涉及2例，按照年度清算点数点值折算的违约金共计2049.65元；2.违反“七吻合”涉及2例，涉及违规金共计62元；3.药品进销存比率大于等于80%且小于90%，涉及违规金额926.16元；4.医用耗材进销存比率小于80%，涉及违规金额3344元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金6381.81元；2.缴纳违规行为违约金15936.76元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十五、盐边县惠民中心卫生院违规使用医保基金案

2024年5月日常督导中发现该院存在：超标准收费护理费加收和住院诊查费加收，涉及违规金额145.5元。根据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金145.5元；2.缴纳违规行为违约金291元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十六、盐边县第二人民医院违规使用医保基金案

2024年4月开展2023年DRG点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查中发现该院存在：高套点数，涉及1例，涉及违规费用284.2元。根据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金284.2元；2.缴纳违规行为违约金1136.8元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十七、盐边县新九镇卫生院违规使用医保基金案

2024年4月开展2023年DRG点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查中发现该院存在：高套点数，涉及1例，涉及违规费用1585.84元。根据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金1585.84元；2.缴纳违规行为违约金6343.36元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十八、盐边仁康医院违规使用医保基金案

2024年4月开展2023年DRG点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查中发现该院存在：违反“七吻合”，收费与医嘱不一致，涉及1例，涉及违规费用22.5元。根据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金22.5元；2.缴纳违规行为违约金45元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

十九、盐边县永兴中心卫生院违规使用医保基金案

2024年4月开展2023年DRG点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查中发现该院存在：高套点数，涉及1例，涉及违规费用1468.36元。根据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金1468.36元；2.缴纳违规行为违约金5873.44元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。

二十、盐边县中医院违规使用医保基金案

        2024年4月开展2023年DRG点数法付费病案首页和医保结算清单质量检查中发现该院存在：高套点数，涉及1例，涉及违规费用2364.86元。根据《攀枝花市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）结合点数法付费监督管理办法（试行）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2364.86元；2.缴纳违规行为违约金9459.44元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金已全部追回，违约金已全部上缴。