盐边县医疗保障局关于通报2023年第七批17起典型违规案例的通知

县医保事务中心、各定点医药机构：

为保持打击欺诈骗保高压态势，不断强化医保基金监管震慑效应，达到“查处一案、警示一片、教育一方”的效果，按照《四川省医疗保障局关于规范医保基金监管典型案例曝光有关事项的通知》要求，现将我县2023年第七批17起医保违规典型案例在全县范围内进行通报，请各单位以案为鉴、以案促改，不断增强维护医保基金安全意识，筑牢医保基金安全防线。

 

 附件：盐边县医疗保障局关于2023年第七批17起典型违规案例情况的通报

 

 

盐边县医疗保障局

2023年12月26日

附件

 

盐边县医疗保障局

关于2023年第七批17起典型违规案例情况的

通报

 

一、盐边县中医院违规使用医保基金案

2023年2月，攀枝花市医疗保障事务中心联合四川省病案质量控制中心攀枝花分中心对盐边县中医院开展了2022年DRG点数法付费病案质量检查。检查发现该院存在升级诊断违规问题，涉及按照年度清算点数点值折算的违规金额3107.33元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金3107.33元；2.缴纳违约金6214.66元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金3107.33元已全部追回，违约金6214.66元已全部上缴。

二、盐边县中医院违规使用医保基金案

2023年5月，盐边县医疗保障事务中心对盐边县中医院中医疗效价值DRG付费等医保政策执行情况开展了专项检查。检查发现该院存在不符合入出院指征住院的违规问题，涉及按照年度清算点数点值折算的违规金额2456.46元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金2456.46元；2.缴纳违约金2456.46元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金2456.46元已全部追回，违约金2456.46元已全部上缴。

三、攀枝花市源药庄医药连锁有限公司盐边新福康药店违反医保管理规定案

2023年3月，盐边县医疗保障事务中心对攀枝花市源药庄医药连锁有限公司盐边新福康药店开展了2022年年度考核，经考核评分在80分以下。依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2022年版）》和《攀枝花市医疗保障局关于2022年度定点医药机构履行协议缴纳违约金的通知》文件要求，盐边县医疗保障事务中心对该店处理如下：1.缴纳违约金9941元；2.约谈。目前，违约金9941元已全部上缴。

四、盐边仁康医院违反医保管理规定案

2023年3月，盐边县医疗保障事务中心对盐边仁康医院开展了2022年年度考核，经考核评分在80分以下。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》和《攀枝花市医疗保障局关于2022年度定点医药机构履行协议缴纳违约金的通知》文件要求，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.缴纳违约金18371元；2.约谈。目前，违约金19371元已全部上缴。

五、盐边县共和中心卫生院违反医保管理规定案

2023年3月，盐边县医疗保障事务中心对盐边县共和中心卫生院开展了2022年年度考核，经考核评分在80分以下。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》和《攀枝花市医疗保障局关于2022年度定点医药机构履行协议缴纳违约金的通知》文件要求，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.缴纳违约金2193元；2.约谈。目前，违约金2193元已全部上缴。

六、盐边县惠民中心卫生院违反医保管理规定案

2023年3月，盐边县医疗保障事务中心对盐边县惠民中心卫生院开展了2022年年度考核，经考核评分在80分以下。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》和《攀枝花市医疗保障局关于2022年度定点医药机构履行协议缴纳违约金的通知》文件要求，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.缴纳违约金7086元；2.约谈。目前，违约金7086元已全部上缴。

七、盐边县人民医院违规使用医保基金案

2023年5月至7月，盐边县审计局对盐边县人民医院开展了2023年专项审计，发现该院存在医疗收费不规范等问题，涉及违规使用医保基金96240.32元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金96240.32元；2.缴纳违约金96240.32元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金96240.32元已全部追回，违约金96240.32元已全部上缴。

八、盐边县人民医院违规使用医保基金案

2023年5月，盐边县医疗保障事务中心对盐边县人民医院中医疗效价值DRG付费等医保政策执行情况开展了专项检查。检查发现该院存在不符合入出院指征住院、住院期间分解费用至门诊缴费的违规问题，涉及违规金额1176.5元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金1176.5元；2.缴纳违约金1560.5元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1176.5元已全部追回，违约金1560.5元已全部上缴。

九、盐边县第二人民医院违规使用医保基金案

2023年9月，省级抽查复查和专项检查工作组对盐边县第二人民医院开展了现场检查。检查发现该院存在医疗收费不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金23019元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金23019元；2.缴纳违约金38159元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金23019元已全部追回，违约金38159元已全部上缴。

十、攀枝花市惠康医药连锁有限责任公司莉华药店违反医保管理规定案

2023年9月，省级抽查复查和专项检查工作组对攀枝花市惠康医药连锁有限责任公司莉华药店开展了联合检查。检查发现该店存在未凭处方销售处方药的违规问题。依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2022版）》，盐边县医疗保障事务中心对该店处理如下：1.约谈；2.限期整改。目前，已整改完成。

十一、盐边县中医院违规使用医保基金案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对盐边县中医院开展了现场检查，发现该院存在收费不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金24497.81元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金24497.81元；2.缴纳违约金24497.81元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金24497.81元已全部追回，违约金24497.81元已全部上缴。

十二、盐边县国胜中心卫生院违规使用医保基金案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对盐边县国胜中心卫生院开展了现场检查，发现该院存在收费不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金1715.15元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金1715.15元；2.缴纳违约金1923.7元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金1715.15元已全部追回，违约金1923.7元已全部上缴。

十三、盐边仁康医院违规使用医保基金案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对盐边仁康医院开展了现场检查，发现该院存在进销存管理不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金40.25元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金40.25元；2.缴纳违约金40.25元；3.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金40.25元已全部追回，违约金40.25元已全部上缴。

十四、四川鸿翔一心堂医药连锁有限公司渔门二店违反医保管理规定案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对四川鸿翔一心堂医药连锁有限公司渔门二店开展了现场检查，发现该店存在未设置开通异地联网结算标识、划卡与非划卡区部分药品分区混乱，未做标识等违规问题，依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2022版）》，盐边县医疗保障事务中心对该店处理如下：1.约谈；2.限期整改。目前，已整改完成。

十五、攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司渔门店违反医保管理规定案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对攀枝花市敬仁堂医药连锁有限责任公司渔门店开展了现场检查，发现该店存在收银台未做开通医保电子凭证标识、划卡与非划卡区部分药品摆放混乱，未分区，未标识等违规问题，依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2022版）》，盐边县医疗保障事务中心对该店处理如下：1.约谈；2.限期整改。目前，已整改完成。

十六、攀枝花市时济堂医药连锁有限公司盐边县渔门镇静月药店违反医保管理规定案

2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市西区医疗保障局对攀枝花市时济堂医药连锁有限公司盐边县渔门镇静月药店开展了现场检查，发现该店存在无对工作人员医保政策培训相关记录，划卡与非划卡区部分药品摆放混乱，未分区，未标识等违规问题，依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2022版）》，盐边县医疗保障事务中心对该店处理如下：1.约谈；2.限期整改。目前，已整改完成。

十七、盐边县人民医院违规使用医保基金案

        2023年11月，按照《攀枝花市医疗保障局关于开展2023年全市医疗保障基金抽查复查和专项检查工作通知》的要求，攀枝花市医疗保障局对盐边县人民医院开展了专项检查，发现该院存在收费不规范等违规问题，涉及违规使用医保基金5387.4元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2022年版）》，盐边县医疗保障事务中心对该院处理如下：1.责令该院退回违规使用的医保基金5387.4元；2.责令该院限期整改。目前，损失的医保基金5387.4元已全部追回。