盐边县医疗保障扶贫政策宣传指南（简化版）

盐边县 医疗保障扶贫政策宣传指南（ 2020 年）

一、医疗保障扶贫政策

（一）医疗保险 。

1. 资助参保 （ 咨询电话 8656816 ） 。

（ 1 ）建档立 卡贫困 人口全部免费纳入城乡居民 医 保（一 档缴费）参保范围，个人 不 缴费，由政府全额代缴保险费。

（ 2 ）非建档立 卡特殊 困难户及其人员全部纳入城乡居民 医 保资助参保范围，资助比例为个人年缴费低档 （一档缴费） 标准的 50% 。

2. 医疗保险报销及倾斜支付 （ 咨询电话 8656816 ） 。

（ 1 ）普通门诊待遇倾斜支付。 建档立 卡贫困 人口在县域内公立医疗机构看普通门诊享受 医 保倾斜支付，发生的合 规 普通门诊费按 70% 报销，一个统筹年度内可报销 300 元。

* 县域内公立医疗机构： 盐边县 人民医院、 盐边县中医院、盐边县第二人民医院、盐边县 各乡镇卫生院、 盐边县 社区卫生服务中心

（ 2 ）门诊特殊疾病补助政策。 建档立 卡贫困 人口 、非建档立 卡特殊 困难人口 患门诊特殊疾病（一类和二类门诊特殊疾病）的，由个人提交相关病历资料及申请（资料交在辖区卫生院或县政务中心 医 保窗口均可），经市 医 保部门审核符合条件的，可享受门诊特殊疾病门诊补助。

* 一类门诊特殊疾病病种目录： 1. 恶性肿瘤（含白血病）； 2. 器官移植术后的抗排异药物治疗（含透析治疗）； 3. 系统性红斑狼疮； 4. 尿毒症透析； 5. 再生障碍性贫血； 6. 血友病； 7. 地中海贫血； 8. 重型精神病（包括精神分裂症；偏执性精神病；躁狂发作；双相性情感障碍；阿尔茨海默病； 脑器质 所致精神障碍；癫痫所致精神障碍；中毒性精神障碍等）；以下病种限 0-14 周岁学生儿童： 9. 自闭症（ 限精神 专科医院）； 10. 精神发育迟滞（ 限精神 专科医院）； 11. 脑瘫康复治疗； 12. 先天性心脏病；以下病种限 0-6 周岁儿童，康复治疗期限一年： 13. 脑炎 / 脑膜炎所致智力障碍 ;14. 颅脑外伤所致智力障碍 ( 无第三方责任人 );15. 中毒所致智力障碍 ( 无第三方责任人 ) 。

* 二类门诊特殊疾病病种目录： 1. 肺结核； 2. 类风湿关节炎； 3. 系统性硬化病； 4. 帕金森氏病； 5. 糖尿病； 6. 高血压 2 级 以上伴心 、脑、肾损害； 7. 各种心脏病（心功能达 Ⅲ 级）； 8. 冠心病； 9. 肝硬化、病毒性肝炎（乙型、丙型）、慢性肝炎（ 限中晚期 ）； 10. 肌萎缩侧索硬化； 11. 重症肌无力； 12. 甲亢； 13. 甲减； 14. 慢性肾功能衰竭； 15. 肾病综合征； 16. 干燥综合征； 17. 强直性脊柱炎； 18 . 癫痫病； 19. 苯丙 胴 尿症 ; 20. 急性脑血管病。

* 三类 门诊特殊疾病病种目录 ： 1 、高血压 2 、糖尿病

“ 两病 ” 门诊 认定和 用药报销 。

建档立 卡贫困 人口 、非建档立 卡特殊 困难人口 患有高血压、糖尿病（简称 “ 两病 ” ）但达不到 医 保门诊特殊疾病补助 二类 标准的，由本人向医治医院（二级及以上级别）提出申请，医治医院将疾病诊断及相关信息上传到 县 医 保中心核实、 确认享受 “ 两病 ” 用药补助报销。

（ 4 ）住院医疗待遇倾斜支付 。

建档立 卡贫困 人口在县域内公立医疗机构住院的，可享受 医 保倾斜支付政策，住院费按照医疗保险（基本 医 保、大病保险、补充保险、 医 保倾斜支付）、医疗救助、卫生扶贫救助顺序给予报销。

（ 5 ）大病保险和补充保险倾斜报销 。

大病保险倾斜报销： 一个统筹年度内，建档立 卡贫困 人口在单次或累计发生的住院医疗费 经基本 医疗保险报销后由个人负担的合 规 医疗费用 纳入大病保险支付范围，并享受大病保险倾斜支付。

补充保险报销标准： 一个统筹年度内，建档立 卡贫困 人口单次或累计发生的住院医疗费用（ 医 保 “ 丙类 ” 费用除外 ）超过基本医疗保险报销封顶线（ 6 万元）的费用，减去大病保险报销费用，剩下的费用（ 医 保 “ 丙类 ” 费用除外 ）由补充保险按 50% 标准给予报销。

3 . 医疗保险异地就医 （ 咨询电话 0812-8658086 ） 。

市外异地就医备案： 建档立 卡贫困 人口 、非建档立 卡特殊 困难人口 在我市外就医住院的，需按照我市医疗保险分级诊疗、转诊转院、异地就医备案等政策规定，办理转院手续或异地就医登记备案手续，其医疗费才能给予报销。市外异地就医备案可在辖区内定点医疗机构 医 保办咨询，也可在 县 政务中心 医 保服务窗口咨询办理（异地就医备案网络办理：邮箱： ybxylbzsvzx@163.com ）

市外异地就医联网结算： 建档立 卡贫困 人口 、非建档立 卡特殊 困难人口 市外就医按规定办理异地就医联网备案手续，并选择在开通异地联网结算的医疗机构住院的，其属于医疗保险报销的费用可通过 医 保系统直接在异地医院前台报销，个人只需支付个人承担的费用；对在未开通异地联网结算网络的医疗机构住院的，其医疗费只能由个人全额垫付费用后凭出院证、费用发票、费用清单等资料回参保地手工审核报销。

4 . 医疗保险基金不予支付的医疗费用 。

（ 1 ）主观故意行为或常人可以避免的医疗需求，如：自杀、自伤、自残、吸毒、戒毒、酒后意外等导致的医疗费；

（ 2 ）违法违规行为导致的医疗费，如偷盗、抢劫、刑事犯罪等事件导致的施、受害方的医疗费；

（ 3 ）应当由工伤、生育保险基金支付及公共卫生负担的费用；

（ 4 ）计划生育手术及并发症后续治疗的费用（含流产、引产、取环、结扎等），但不包含病理性计划生育手术费用；

（ 5 ）交通事故、责任事故等有第三方责任人的意外伤害事故；

（ 6 ）各种非功能性整容、美容、矫形手术等费用；

（ 7 ）国家、省、市有关部门规定的其它不予支付的情形 。

（二）医疗救助 （ 咨询电话 8655320 ） 。

建档立 卡贫困 人口、非建档立 卡特殊 困难人口住院可按规定享受医疗救助。医疗救助根据病人就医医院级别、疾病 病种等给予按比例救助，救助实行限额管理。

1. 重特大疾病救助： 建档立 卡贫困 人口、非建档立 卡特殊 困难人口发生重大疾病住院的，其住院费用经医疗保险报销后，个人承担的费用扣除 医 保 “ 丙类 ” 自付费用后剩余部分按 70% 的比例给予救助，每人每年累计救助最高不超过 5 万元。

* 重大疾病病种 ：（ 1 ）癌症 ; （ 2 ）终末期肾病（尿毒症）；（ 3 ）白血病；（ 4 ）血友病；（ 5 ）先天性心脏病；（ 6 ）重性精神疾病；（ 7 ） 耐多药 肺结核；（ 8 ）艾滋病机会性感染（ 9 ）急性心肌梗塞；（ 10 ）脑梗死；（ 11 ） I 型糖尿病；（ 12 ）甲亢；（ 13 ）唇腭裂；（ 14 ）经县级及以上人民政府认定应救助的其他病种。

2. 其他疾病医疗救助 ：建档立 卡贫困 人口、非建档立 卡特殊 困难人口因其他疾病（除重大疾病外的疾病）在定点医疗机构发生的住院费用经医疗保险报销后，个人承担的费用扣除 医 保 “ 丙类 ” 自付费用后剩余部分按医院级别予以救助。

* 特别提示： 因违法违纪、打架斗殴、寻衅滋事、交通肇事、酗酒、赌博、吸毒、自杀、自残、医疗事故等引发的伤害和由第三方承担赔偿责任的医疗费用等，不实行救助。

（三）卫生扶贫救助 （ 咨询电话 8651969 ） 。

1. 卫生扶贫基金 救助对象 。

（ 1 ） 县扶贫开发局认定的动态调整后的建档立 卡贫困 人口。

（ 2 ） 享受现有医疗保障政策后，个人医疗费用负担仍 超过 控费目标 要求的贫困患者 。

2. 卫生扶贫基金救助标准 。

（ 1 ） 县域内住院和慢性病门诊就医产生的医疗费用，个人支付部分控制在总费用的 10% 以内。

（ 2 ） 县域外住院按照分级诊疗原则实行，贫困人口在县域外就医产生住院费用。自付费用低于 2000 元（含 2000 元）不再申请报销；自付费用超出 2000 元的，超出部分按 60% 救助。

（ 3 ） 县域外 门诊实行在县域内首诊制，经县域内二级医疗机构 转诊县域外 的恶性肿瘤、放化疗等 特重大 疾病门诊费用、 医 保局备案 30 种慢性病门诊费用 ， 自付费用低于 2000 元（含 2000 元）不再申请报销；自付费用超出 2000 元的，超出部分按 60% 救助。

（ 4 ） 建档立卡贫困户因误服或吸入性中毒未纳入基本医疗保险报销范围的医疗费用，纳入卫生基金救助 范围， 经扶贫 开发局、县财政局、 县卫健 局、县 医 保局议定后进行适当救助。

（ 5 ）实行建档立卡贫困 孕 产妇 住院分娩 全免费政策。按照 医 保报销、其他救助、卫生扶贫基金兜底的顺序进行救助 。

（四）特殊困难户 。

1. 救助对象：

（ 1 ）县扶贫开发局认定的特殊困难户家中因病人员（ 238 ）户。 备注：仅限因病人员 ）

2. 特殊困难户救助标准 。

（ 1 ）特殊困难户县域内外报销比例参照卫生扶贫救助基金执行。

* 特别提示： 卫生扶贫救助基金不予救助的医疗费用： 1 、不能提供有效收据或原始证明的，提供虚假证明和涂改、伪造原始单据的； 2 、自身违法犯罪、自杀、自残、打架斗殴、吸毒、酗酒和赌博等引发的伤害； 3 、交通肇事、医疗事故、安全生产责任事故等应由第三方承担赔偿责任的； 4 、变性、镶牙、整容等非疾病治疗的； 5 、法律、法规和政策规定的其他情形。

二、 医 保报销流程及 “ 一站式 ” 结算服务

“ 一站式 ” 联网结算服务： 全市医疗保险和医疗救助实施联网 “ 一单制 ” 结算，我 县 同时推行医疗保险、医疗救助、卫生扶贫救助 “ 一站式 ” 结算服务。 建档立 卡贫困 人口凭社会 保障卡或身份证、户口簿以及贫困手册等相关证件在县域内公立医疗机构登记就诊或住院，门诊结算或出院结算时，属于医疗保险（基本 医 保、大病保险、补充保险、倾斜支付）、医疗救助、卫生扶贫救助报销的费用在医疗机构 “ 一站式 ” 给予报销（其中：医疗保险和医疗救助实现 “ 一单制 ” 结算），其报销的费用分别由 县 医 保局、 县 卫健局 同医疗机构结算，病人个人只需支付个人应承担的医疗费。

医疗保障扶贫政策包括 医疗保险 （基本医疗保险、大病保险、补充保险、 医 保倾斜支付） 、医疗救助 和 卫生扶贫救助 三个部分。 医疗保险 和 医疗救助 由县医疗保障局负责， 卫生扶贫救助 由县卫生 健康局负责。