盐边县得天矿业有限责任公司“2020.6.10”生产安全事故调查处理情况公示

　　2020年6月10日13时5分，伍庆华、李洪先、刘加亮、姜育洪（其中3人均是伍庆华招的临时民工）在得天矿业公司食堂吃过午饭后,返回到箐尾河沟渗滤池进行撤架子等收尾性工作。13时10分左右伍庆华打电话给黄华军（得天矿业公司机械管理员）协调装载机装运物料。黄华军电话通知张大祥驾驶装载机到箐尾河沟左侧山坡公路装运物料。16时6分左右，渗滤池完工后刘加亮和姜育洪从渗滤池提着抹灰工具，从尾矿库基础坝中间台阶到应急物资房等待卸料，走到基础坝中部位置时，看见装载机顺着右侧公路开下来。张大祥沿着公路将装载机（柳工856）开到装料点熄火停下，装料点左边靠山高20米，右边山崖15米，公路平均宽5米。伍庆华和李洪先在装料点将20包水泥、10根架管、锄头、灰桶等工具装入装载机铲斗。张大祥启动装载机倒车档往上坡公路后退26米后，突然向下坡快速前进10米，装载机铲斗第一次撞在左边山岩上未停下。伍庆华向靠山一侧躲避。装载机继续向前快速前进16米后，铲斗第二次撞在左边山岩上停下。李洪先正在往应急物资房走，听到撞击声后，并往回走30米赶到事故点。伍庆华抬头见驾驶室无人，就和李洪先四周寻找。伍庆华发现张大祥摔倒在装载机左前轮与左后轮之间的公路上，面部向上，右大腿腿部靠近左后轮。16时35分左右，伍庆华立即打电话向黄华军、李世兵等得天矿业公司相关人员报告，李洪先通知刘加亮和姜育洪前来施救。王光林接到李世兵电话通知后，拨打了120、110电话，并向红格镇、县级有关部门报告。16时45分，刘加亮、姜育洪、黄华军赶到出事现场。黄华军登上装载机发现车钥匙处于打开通电状态，装载机未熄火，档杆在倒挡位置；黄华军驾驶装载机往后退了10多厘米，以便于把张大祥救出。伍庆华等5人将张大祥从装载机下面救出后，抬到尾矿库堆积坝放在皮卡车上。皮卡车开往红格方向，在七星盘垭口处与120救护车汇合，120医务人员对张大祥抢救无效后死亡，该起事故造成1人死亡。

　　1.事故的直接原因为：2020年6月10日16时10分左右，张大祥驾驶装载机（柳工856）在红格镇新隆村二社箐尾河沟左侧山坡便道公路装运修筑渗滤池剩余物料。装载机在陡坡公路后退过程中，未采取防滑措施，对公路周围环境观察不仔细，张大祥应急处置不当，导致装载机快速向前移动。张大祥跳车，导致其额部凹陷性骨折、左侧第4-8肋肋骨扪及骨折等多处挫伤系复合型损伤死亡。攀枝花法正司法鉴定中心对事故装载机进行安全技术性能鉴定未发现事故前存在安全隐患。张大祥违反了得天矿业公司《铲装作业安全管理制度》第十一条：“装载机在松软或泥泞的道路上行走时，应采取防止沉陷的措施；上下坡时应采取防滑措施”《装载机司机岗位安全操作规程》第三条：“行走时铲斗应抬地面，注意周围环境状况，禁止碰挂到电线或其他设施。”装料点周边环境复杂，装载机未采取防滑措施，驾驶员应急处置不当，安全意识淡薄，是导致此次事故的直接原因。

　　2.事故的间接原因：伍庆华承包得天矿业公司箐尾河沟渗滤池防渗施工过程中，装载机在装运物料时未安排现场指挥人员，对施工现场安全管理不到位，是导致这次事故发生的间接原因之一。得天矿业公司对职工安全生产教育培训不到位，是导致这次事故发生的另一间接原因。

　　3.盐边县得天矿业有限责任公司，予以罚款25万元，对得天矿业公司副总经理罚款王光林2.27万元，专职安全员王光荣罚款1万元，施工承包方伍庆华罚款0.8万元。

　　盐边县应急管理局  

　　2020年7月29日